El suero equivocado , la ceguera de la atención y otros factores

La administración de un medicamento equivocado puede tener graves consecuencias y se ha estimado que cerca  el 40 % de los errores en la medicación se producen en esta etapa.
La confusión puede ser tanto del mismo medicamento (dar uno por otro de nombre o aspecto similar) como en la concentración del mismo. En esto intervienen  muchos factores pero uno sino el mas importante es la presentación de los medicamentos en envases que predispongan a la confusión

La industria farmacéutica no ha respondido hasta el momento ya que siguen en el mercado medicamentos de acción muy disímil o concentraciones diferentes  en presentaciones comerciales muy parecidas.
 Las sobredosis de heparina  que se dieron recientemente  en varios hospitales  de EEUU  y  determinaron la muerte de varios recién nacidos  se  atribuyeron a la apariencia de ambos viales ( de 10 y10.000 u ) como se ve en la imagen

La OMS en el año 2007 hizo un llamado de alerta sobre estos riesgos recomendando la colocación de barreras físicas ( separación de las soluciones electrolíticas de riesgo, cloruro de potasio, soluciones hipertónicas  ) del resto de la medicación  habitualmente empleada lo  que se lleva a cabo en la mayor parte de las instituciones.

 Sin embargo  los hechos adversos se siguen produciendo porque los  que los errores pueden producirse por muchos otros factores .

 Un aspecto a tener en cuenta es el trayecto del medicamento, desde el laboratorio que lo envasa hasta la mano que lo deposita en el estante.

Veamos algunos ejemplos: en uno de los casos en que se usaron viales de heparina  con una concentración de 10.000 unidades el vial No estaba destinado a neonatología.

 Sin embargo el  empleado encargado de la reposición colocó el vial equivocado en el gabinete de dispensación automática.

En Inglaterra la investigación llevada a cabo por un episodio similar encontró el vial de 10.000 unidades dentro del gabinete donde por orden del Departamento solo podían colocarse viales de 10 unidades.

Un caso que  impactó fuertemente  en la opinión publica francesa hace un par de años determinó la muerte de un niño de tres años por la administración errónea de suero de cloruro de magnesio. Ni el hospital ni la farmacia lo habían solicitado, y nunca se había empleado  
Un error en el envío del laboratorio había incluido dentro de la caja de suero glucosado  sachets  de cloruro de magnesio... de envase y etiqueta muy similares

En la investigación se encontraron varios sachets de este suero  colocados en el estante del suero glucosado.

 ¿Quien está cargo de reponer la medicación?? ?Que competencia tiene? ¿ se hacen revisiones periódicas del contenido? Año tras año siguen apareciendo errores de esta naturaleza 

Por mas que se insista en mejorar el sistema el agente en el lado agudo sigue siendo quien debe absorber el daño y pagar las consecuencias si no lo hace.

  De ahí la necesidad de insistir en  los aspectos cognitivos de los errores y provocar el alerta sobre fenómenos  que como la ceguera de la atención pueden provocar graves consecuencias para el paciente y  el personal de salud quien queda estigmatizado después de un hecho adverso  (segunda víctima). Generalmente esta última es suspendida en sus funciones y procesada .
Creemos que es muy importante transmitir al personal el conocimiento de aquellas fallas cognitivas que pueden provocar un error y que no han tenido la suficiente difusión

En febrero del 2009   el ISMP (Institute of Safer Medical Practices) publicó un artículo que pasamos a transcribir, titulado:

Ceguera de la atención

*La nurse toma el vial de heparina,lee la etiqueta,prepara la medicación, la administra al recién nacido por via intravenosa.
Este recibe heparina en una concentración de 10.000 unidades por ml en lugar de 10 unidades ml y muere.

*La nurse prepara la solución para diálisis de un paciente, lee la etiqueta y la administra.

 En lugar de suero fisiológico administra agua destilada y el paciente fallece

Estos y otros muchos ejemplos  han sucedido y se siguen dando en el ámbito de la salud y en otras industrias: la persona que lleva a cabo la tarea no ve lo que es visible y más tarde no puede explicar lo que pasó. Casi siempre estas personas son tildadas de negligentes y descuidadas pero la experiencia ha demostrado que las personas mas atentas y responsables pueden ser víctimas de un fenómeno que se conoce como ceguera de la atención y que todas las personas exhiben periódicamente.Aparentemente no hay excusas para fallar al leer la medicación , sin embargo en la conducta humana hay lugar para la producción de slips fallos momentáneos de la atención que se dan en cualquier momento.

 Como procesamos la información

La mayor parte de los procesos mentales se realizan por fuera del campo de nuestra conciencia. La cantidad de información que reciben nuestros sentidos es ilimitada pero el cerebro tiene muy limitados recursos en lo que respecta a la atención.

Nuestros sentidos reciben muchas mas información de la que puede ser procesada oportunamente. Para combatir el flujo excesivo de información el cerebro pasa mucha información sin asimilar, dejando solamente unas pocas piezas para una mirada mas atenta.

Mientras se produce este procesos el cerebro escanea entre 30 y 40 piezas de información (sonidos, imágenes, olores, sensaciones táctiles ) por segundo hasta que algo captura su atención. El filtro de nuestra atención filtra solo algunos elementos seleccionados y deja el resto, de ahí  el nombre de ceguera de la atención ya que el resto de la información no llega hasta nuestra conciencia,

Lamentablemente el cerebro tiene una gran capacidad de rellenar esos huecos y ofrecer una aspecto de la realidad que es inexacto.

Los accidentes suceden cuando la atención filtra equivocadamente información importante y llena esos huecos con información incorrecta lo que se ha denominado "la gran ilusión" 

En los ejemplos arriba mencionados  el proceso mental de esas personas filtró información importante de las etiquetas y la sustituyó  con información errónea que les llevó a creer que habían leído la etiqueta correctamente.

 ¿Que es lo que captura nuestra atención ?  Se describen cuatro factores:

Expectativa. 

Tiene un poderoso efecto en la habilidad de prestar atención y recibir información.

Si la medicación que se va a administrar viene presentada de cierta manera ( envase de determinada  altura y forma, etiqueta con letras de determinado tamaño y color)  esperamos esta presentación cada vez que la busquemos. Si otra medicación viene presentada de la misma manera el cerebro puede no prestar atención a cualquier información que no lo confirme . Esto representa un fenómeno psicológico conocido como sesgo de confirmación , fenómeno al que están expuestos los mas experimentados técnicos.Las experiencias pasadas  enseñan lo que es relevante: la nurse que tomó el vial equivocado nunca antes  había encontrado un vial con esa concentración en el dispensador  Todas las personas en los ejemplos precedentes habían aprendido subconscientemente que no había nada de que  temer mientras realizaban su tarea, siempre se había llevado a cabo de la misma manera y sin problemas .

Conspicuidad : 

el grado por el cual un objeto o pieza de información sobresale y atrae nuestra atención, puede ser :

*sensorial:que tiene que ver con las propiedades físicas del objeto, sobre todo el contraste de brillo (más que el contraste de color )

Una etiqueta o un envase  que no se diferencie claramente por su presentación corre el riesgo de ser confundida por otra similar.

*cognitiva : que se relaciona mas con la pertinencia de la información.  ¿Es una medicación que se usa habitualmente o es algo que se emplea por primera vez? En este caso es mas probable que se verifique atentamente el envase, las instrucciones etc.

  Carga laboral  e interferencia 

Es mas frecuente que la ceguera de la atención se produzca si el sujeto esta siendo requerido para otra actividad o si sus pensamientos están siendo ocupados por otras preocupaciones. 

Si bien estamos habituados a realizar varias actividades simultáneamente hay estímulos que interfieren mas que otros.

Paradojalmente una baja carga de trabajo se traduce en tedio y en una disminución en la capacidad de supervisar conscientemente las actividades  .

Por otra parte  el confiar excesivamente en la tecnología ha reducido nuestra capacidad de detectar anormalidades.

Capacidad  es variable de acuerdo a cada individuo,su  salud, edad,  fatiga, sueño ,aptitud mental y también es variable en el  mismo individuo en diferentes momentos de su jornada laboral.Condiciones como la presbicia, que afecta al total de la población de mas de 55 años es otro factora tener en cuenta

 Conclusiones: es difícil reducir el riesgo de la ceguera de la atención ya que es una consecuencia involuntaria de nuestra habilidad adaptativa de defendernos contra la sobrecarga de informaciones.Sin embargo estos factores son prácticamente imposibles de predecir y pueden darse en las mejores personas en cualquier momento.

Las estrategias  de reducción de errores tales como la educación, el entrenamiento y  las reglas son de valor limitado.

Casos de esta naturaleza son desdichadamente frecuentes en todos los hospitales del mundo y muchas de las estrategias empleadas no han sido suficientes.

Los esfuerzos deberían dirigirse  a incrementar la conspicuidad de la información crítica  e impedir las desviaciones de la atención y el ejercicio de actividades simultáneas .