La historia que presentamos a continuación pertenece al archivo de la AHRQ y fue comentada por la Dra Lorri Lee Profesora de Anestesia de la Universidad de Washington Seattle y complementada con la exposicion que la Dra Lee realizó en el Congreso Mexicano de Anestesiología , publicada en setiembre de 2011
La paciente de 36 años , sin antecedentes significativos fue sometida a una nefrectomía derecha que se llevó a cabo en decúbito lateral izquierdo.
La intervención se desarrolló sin incidentes, sin pérdida de sangre y con valores mantenidos de presión arterial.
Inmediatamente después de la cirugía la paciente se quejó de visión borrosa en el ojo izquierdo, lo que se atribuyó al uso de una pomada aplicada durante la cirugía, por lo que no se hicieron otros estudios. Dos semanas más tarde, la paciente refiere pérdida de la visión en el ojo izquierdo. El oftalmólogo que la ve comprueba que presenta isquemia de la retina, secundaria a la cirugía. Tres meses más tarde la paciente no ha recuperado la visión de ese ojo.
Comentario- Este caso ilustra la insidiosa y sorpresiva naturaleza de la pérdida de visión postoperatoria (PVP) que puede presentarse en personas jóvenes y relativamente sanas en cirugías que han cursado sin incidentes ni variaciones hemodinámicas significativas.Si bien se estima que su incidencia es baja (1/60.000 casos) estas cifras aumentan en proporción de 1 /500 pacientes en cirugía de columna en posición prona y 1/ 60 en cirugía de by pass cardíacocardíaca y en cirugías de cabeza y cuello ´
La pérdida de la visión postoperatoria es un evento catastrófico para el médico y el paciente y hace veinte años se atribuía exclusivamente a que el anestesista no había vigilado la presión ejercida sobre los globos oculares.
A fines de los años 90 la American Society of Anesthesiologists (ASA) ante el número creciente de estos casos creó el registro de casos de PVP. (ASA POVL Registry ) sobre todo los asociados a cirugía de la columna.El registro ubicaba los casos de pérdida de la visión que aparecían en las dos semanas siguientes a la cirugía .
Basandose estudios de anestesistas, oftálmologos y cirujanos se supo que las causa más frecuente de perdida de la visión lo constituye la neuropatia isquemica (ION) que no es producida por la presión ocular
Sin embargo no se ha avanzado mucho es determinar su causa, prevención o tratamiento. Se han invocado múltliples factores como volumen y calidad de los fluidos administrados , hipotensión, anemia ,enfermedades vasculares preexistentes pero no haya evidencias concluyentes al respecto.
Las cuatro causas de pérdida de la visión son
- Oclusion de la arteria de la retina CRAO:central retinal artery occlusion
- Isquemia anterior del nervio óptico (anterior ischemic optic neuropathy (AION);
- Neuropatia optica isquemica posterior (posterior ischemic optic neuropathy (PION);
- Ceguera cortical cortical blindness.
La oclusion de la arteria de la retina determina generalmente la pérdida permanente de la visión.
Los factores responsables en este caso incluyen la compresión del globo ocular, embolias hipotensión arterial , congestión venosa o arteritis
El trauma periorbiotal que está presente implica presión del globo ocular como etiología. Algunos de los casos primeramente descriptos en los años 50 se produjeron con el uso de cabezales en foma de herradura que determinaban aumento de la compresión ocular” o “Hollenhorst syndrome,” por el oftalmólogo que lo describió inicialmente.
El fondo de ojo muestra una mancha roja característica en la mácula y una retina pálida e hinchada.
CRAO se encontró solamente en 10 de los 93 casos asociados a cirugía de la columna en el registro. La etiología mas frecuente era la compresión ocular a menudo asociada a oftalmoplegia, hematomas, edema facial pronunciado o proptosis.), Todos los casos de CRAO era unilaterales lo que reafirma la posible etiologia de la compresión ocular por caida de la cabeza hacia un lado.
Se sugiere el empleo de los suspensores de Mayfield ( en la foto) y el meticuloso control de la posición de la cabeza y los ojos.
La isquemia del nervio óptico (ION) se diferencia de acuerdo a la ubicación en el nervio
AION: en la cabeza del nervio optico cuando ingresa al globo ocular
PION : despues de la entrada, hacia el quiasma óptico.
En estos casos las lesiones van desde la presencia de escotomas, disminución del campo visual hasta la pérdida total de la visión
PION se asocia mas en las cirugías en que hay gran congestión venosa en la cabeza, como la cirugía de columna en posición prona o la cirugía bilateral del cuello y la cabeza.
Se manifiesta inmediatamente al despertar de la anestesia.
AION se ve mas frecuentemente en los by passes cardíacos y en otros casos como procedimientos vasculares en la posicion supina.
Suele presentarse unos dias después de la cirugía.
La mayor parte e los expertos consideran que las lesiones del nervio òptico estan relacionadas al grado de edema y congestión venosa alrededor del nervio optico en una cirugía prolongada y que recibe cantidad de fluidos.
la edad media de los pacientes que fueron operados de la columna era de 50 ± 14 años, el más joven tenía 16 años.Las tres cuartas partes eran hombres y la obesidad estaba presente en el53% de los casos.La existencia de ION en niños y adultos jovenes y sanos agrega mas confusion a la busqueda de una factor etiológico común.
Ceguera cortical
Es mas frecuente en los niños operados de la columna y generalmente se asocia a casos de hipotensión extrema como para cardíaco u procedimientos de bypass, pero a diferencia de las otras patologías es la que tiene mejores chances de mejorar
Recientemente se han registrado tres casos de ION despues de cirugia robótica de la próstata . Se atribuyen a la prolongada duración del procedimiento(mas de 9 horas) y a la posicion en Trendelemburg de los pacientes
El trauma periorbiotal que está presente implica presión del globo ocular como etiología. Algunos de los casos primeramente descriptos en los años 50 se produjeron con el uso de cabezales en foma de herradura que determinaban aumento de la compresión ocular” o “Hollenhorst syndrome,” por el oftalmólogo que lo describió inicialmente.
La isquemia del nervio óptico (ION) se diferencia de acuerdo a la ubicación en el nervio
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